卵泡取出手术的罕见风险——腹腔出血

         阴道超声引导下穿刺卵泡取出术因其操作简单、超声图像清晰、手术时间短和费用低等优点，成为目前实施体外受精一胚胎移植术的优选采卵方法。但是，这一技术在临床的应用过程中并非毫无风险，其中最凶险的莫过于腹腔内出血。

       阴道超声穿刺卵泡取出术已成为卵泡取出的优选技术手段应用于临床。卵泡取出手术是非直观操作，穿刺针必须经过阴道壁及卵巢，还有可能经过宫颈、盆腔静脉丛、膀胱和其他盆腔脏器，从而导致出血。 

        卵泡取出手术并发症：阴道出血和腹腔出血

       出血是阴道超声引导下穿刺卵泡取出手术的并发症之一，也是所有外科手术不可避免的。卵泡取出造成的出血并发症主要包括阴道出血及腹腔内出血两种。

       阴道出血因可以直视便于发现，通过局部压迫、纱布填塞、钳夹、缝合常可解决问题。腹腔内出血的原因主要为卵巢表面穿刺针眼出血、卵巢内血肿形成、穿刺针针尖划伤卵巢、血管、其他脏器或腹膜表层等，文献报道发生率为0.02%~-0.07%，尽管相对罕见，但因不便发现，往往隐匿着较大的风险。

 （图：卵泡取出穿刺工具和示意图）

       可能导致腹腔内出血的原因

·        患者盆腹腔内脏器解剖位置变异、既往盆腹腔手术或盆腔炎造成的粘连是导致卵泡取出手术腹腔内出血的最常见原因；

 ·        患者有凝血功能障碍等血液系统疾病；

 ·        手术医生的超声诊断学知识和技术熟练程度不足。

        腹腔内出血的临床表现及诊断

        卵泡取出术后患者出现持续性腹部疼痛（下腹部明显），需要考虑腹腔内出血可能。如果患者出现面色苍白，烦躁不安，不能平卧，生命体征不平稳，血压降低、脉压差变小，脉搏加快、细弱，腹肌紧张，腹部有压痛及反跳痛（有时疼痛可能会放射至肩背部），移动性浊音阳性或可疑阳性，此时需要高度怀疑腹腔内出血可能，需要进一步辅助检查以确诊，包括血常规提示血色素渐进性下降，B超提示盆腹腔内见游离液性暗区或可疑低回声光团，腹腔穿刺或后穹窿穿刺抽出不凝血等。

       腹腔内出血的预防

       预防是最重要的。手术操作卵泡取出的医生一般都是经过严格训练的生殖专科的妇产科医师，经过考核，技术合格才能够上岗。

        注意患者病史中是否有凝血功能障碍的疾病或倾向，是否在服用抗凝药物，过去盆腔手术的情况等。

       卵泡取出时仔细观察和调适卵巢的位置，使之尽量接近阴道穹隆进针的部位，避免隔着血管和脏器穿刺卵泡。由于有的患者慢性盆腔炎症粘连严重，血管和脏器固定不能自动避开进针，而且血管失去弹性，一旦损伤后不能自行结痂愈合。所以需要谨慎观察血管的位置，必要时多普勒彩色血流图像指示。

       经穹隆进针时尽量慢速，一般血管和脏器会自动滑行避让针尖，当穿刺针尖接触卵泡壁时，快速进针卵泡，避免卵巢被针管顶着游动牵拉过大，引起血管撕裂。

       对高危患者尽量用细针（19G）穿卵，避免损伤。

       腹腔内出血的治疗

       一旦确诊腹腔内出血，应该入院观察，并需要采取开放静脉通道，扩容支持治疗，抗生素预防感染等治疗措施。如果此时患者症状平稳，可以采用药物为主的保守治疗方法，常用的止血药物包括：（1）抗纤溶药物：氨甲环酸或止血环酸；（2）止血酶类：立止血；（3）维生素类：维生素K1、K3；（4）止血芳酸。嘱咐患者卧床休息，密切观察。

        如果经过上述治疗后患者症状无改善或进一步恶化、甚至出现休克症状，需要开放静脉，双通路输液，快速输注等渗晶体液（如林格或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖苷或羟基淀粉）以补充血容量，同时继续止血治疗，必要时考虑输血。同时需要重新评估患者的生命体征，如果患者症状仍无缓解，生命体征仍不稳定，盆腹腔内液性暗区或可疑低回声区持续性增大，腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，需要进行急诊手术止血。

        穿刺卵泡取出手术本身看似简单，其背后暗藏诸多风险，穿刺导致的腹腔内出血罕见，但无法完全避免，且一旦发生凶险程度较高，希望患者与医生一起准确、及时、科学的面对这个并发症，共同顺利到达成功彼岸！