对输卵管积水的战略战术

        在门诊经常会碰到输卵管阻塞的患者来要求做试管婴儿，其中有些患者输卵管碘油造影的摄片显示输卵管严重积水，那么这类患者在行试管婴儿治疗前是否应该先处理积水的输卵管呢？

       输卵管积水可能会对生育造成哪些不良影响

1.   输卵管的炎性积水在压力的作用下，可能会倒灌流入子宫腔内，推测一方面影响胚胎与内膜的接触过程，另一方面使胚胎不能找到合适的“土壤”环境着床，而不利于胚胎的正常发育；

2.   输卵管的积水是一汪“污水”，可能有细菌的毒素作用而影响胚胎发育，甚至使胚胎“死亡”；

 3.   输卵管积水可能压迫卵巢血管，减少卵巢的血供，影响卵巢对药物的反应，导致卵泡发育迟缓、获卵数减少，卵子的质量降低；

 4.   造成积水的元凶多为感染，这种慢性炎症可能使纤维结缔组织增生，血管壁增厚狭窄，减少子宫内膜及内膜下的血流，不利于胚胎在子宫内“安家落户”；

 5.   输卵管积水还可能降低女性生殖道内的精子的活动力及顶体反应能力，影响卵子受精过程，导致不孕。

       各种输卵管积水治疗方法的利与弊

诸多研究表明，输卵管积水的存在使IVF—ET的妊娠率降低50％，自然流产率增加两倍。目前国内外对于输卵管积水的治疗已经有多种方案，常用的有：腹腔镜下输卵管切除术、输卵管造口及近端阻断术、经阴道超声引导下输卵管积水抽吸术及注入无水酒精的硬化疗法、还有宫腔镜下输卵管近端栓塞术、抗生素抗感染治疗及中药外敷、灌肠调理等保守治疗。对中重度输卵管积水患者，经过对输卵管积水的处理，可使IVF-ET的妊娠率提高约15%。

       手术切除积水的输卵管有去除感染源、治疗彻底、降低宫外孕发生率的优点，但手术是否会影响卵巢功能及卵巢对超排卵治疗的反应性，存在争议。有研究报道，输卵管切除术后与采取其他治疗方法的相比，患者获卵数显著减少，同时促排卵药物的用量、用药天数均增加，但无统计学差异；这可能是由于手术时破坏了输卵管系膜间的血管及神经，影响了卵巢血供，使获卵数减少 。

      超声引导下输卵管积水穿刺抽吸似乎具有损伤小、操作方便、患者易接受、不影响卵巢血运等优点。但积水抽吸只是对症治疗，积水极易复发，临床效果难以确定。有报道认为，对输卵管积水行抽吸治疗，并不能明显提高临床妊娠率，反而异位妊娠率大大增加。

        对积水的输卵管采取近端结扎+远端造口的术式，既阻断了输卵管积水对胚胎植入的影响和毒性作用，又避免切除输卵管时可能损伤系膜内血管而影响卵巢血供。有报道这种治疗方法和前两种手术比较，可以提高患者临床妊娠率 ，且流产率仅为10％。

       但近年来对卵巢癌的起源研究，发现输卵管积水和卵巢癌相关，输卵管泌浆液性物质的上皮，可能经积水的病理改变，脱落细胞诱发卵巢的浆液性囊腺瘤或癌的输卵管积水发生。因此主张输卵管积水宜切除而不宜保留。

       综合考虑输卵管积水程度和卵巢功能，采取不同的处理原则

      在本中心，对中重度输卵管积水、卵巢储备功能正常的患者，建议在IVF治疗前行手术预处理：切除或阻断患侧输卵管，分离及切除输卵管时应该紧贴输卵管壁离断系膜组织，减少对系膜内血管网和神经的损伤，注意保护卵巢；电器械操作时适当减小功率，减少热辐射。

       对卵巢功能下降或曾经有过盆腔手术史、估计盆腔粘连较重的患者，则需权衡手术对卵巢功能可能的不利影响，斟酌手术的必要性，亦可尝试保守性治疗方法。