有人工流产史的女性，继发性不孕的风险高3.28倍？

人工流产不仅可导致术中和近期并发症，还有各类远期并发症的发生风险。

而关于人工流产与继发性不孕关系的研究结论并不一致，目前尚未见有关我国人工流产与继发性不孕关系的病例对照研究报道。

本研究基于多中心病例对照研究数据，探讨人工流产对继发性不孕发生风险的影响。

01主要研究结果

一、调查对象筛选

本研究是多中心病例对照研究。4家医疗机构就诊的898例（25~35岁）女性接受了本次调查。其中242例继发性不孕患者，656例自然怀孕女性。

二、调查对象基本特征

表1显示的是调查对象的基本特征。

与对照组（孕妇组）比较，受调查的不孕症患者职业分布中农民和其他职业者较多、受教育水平相对较低、备孕后每周性生活频率相对较高、初次性生活年龄相对较低、月经周期不规律的比例较高、经历盆腔感染和腹腔手术的比例相对较高、在调查前有近期生殖道感染的比例也相对较高、人工流产比例较高（P均<0.001）。

三、人工流产与继发不孕

1.总体情况

表2显示的是人工流产与女性继发性不孕的关系。

结果显示，经多因素校正后，人工流产增加女性继发性不孕的发生风险，OR(95%CI)为3.28（2.17，4.97）。

同时，重复流产女性继发性不孕的风险更高，与未流产者相比，流产1次者及流产至少2次者继发性不孕风险的OR(95%CI)依次为3.04(1.96，4.71)和3.44(2.13，5.58)，趋势检验P<0.001。 

此外，在633例有人工流产经历的观察对象中，513例提供了人工流产方式的信息（包括药物流产、负压吸引术或两种方式都使用过）。

经多因素校正后，未发现不同流产方式与继发性不孕的发生风险存在统计学关联：与两种方式都使用过的观察对象相比，仅经历过负压吸引术的观察对象继发不孕风险的OR（95%CI）为0.77(0.43，1.39)；仅经历过药物流产者继发性不孕风险的OR（95%CI）为1.70(0.87，3.34)。具体结果未列入表格。

2.年龄亚组分析：

在两个不同年龄组(<30岁和≥30岁)女性中，人工流产均增加了继发性不孕的发生风险。

在≥30岁女性中，经多因素校正后，人工流产及人工流产次数对女性继发性不孕影响的OR值均高于<30年龄组（表3）。

在年龄<30岁组，与无人工流产史者相比，有人工流产史者继发性不孕风险的OR(95%CI)为2.77（1.41，5.44），其中流产1次者和流产至少2次者继发性不孕风险的OR(95%CI)分别为2.64(1.31，5.32)及3.13(1.38，7.08)，趋势检验P=0.006。

在年龄≥30岁组，与无人工流产史者相比，有人工流产史者继发性不孕风险的OR(95%CI)为3.80(2.23，6.46)，其中流产1次者及流产至少2次者继发性不孕风险的OR(95%CI)分别为3.75(2.14，6.58)及3.88(2.11，7.12)，趋势检验P<0.001。

3.月经周期状态亚组分析：

经多因素校正后，无论月经规律与否，人工流产均增加了该人群继发性不孕的发生风险。人工流产及人工流产次数对月经周期不规律者发生继发性不孕的影响相对更明显（表3）。

在月经不规律组，与无人工流产史者相比，有人工流产史者继发性不孕风险的OR(95%CI)为5.30(1.89，14.86)，其中流产1次者及流产至少2次者继发性不孕风险的OR(95%CI)分别为4.67(1.62，13.47)及7.20(2.18，23.75)，趋势检验P<0.001。

在月经规律组，与无人工流产史者相比，有人工流产史者继发性不孕风险的OR(95%CI)为3.11(1.97，4.92)，其中流产1次者及流产至少2次者继发性不孕风险的OR(95%CI)依次为3.02(1.86，4.88)及3.29(1.93，5.60)，趋势检验P<0.001。

4.敏感性分析：

首先，剔除63例至少有3次人工流产的观察对象（其中20例继发性不孕患者、43例孕妇）。

经多因素校正后，人工流产对继发性不孕影响的OR(95%CI)为3.06(2.03，4.63)；其中，经历一次人工流产的女性继发性不孕发生风险的OR(95%CI)为2.79(1.81，4.28)，经历两次人工流产的女性，继发性不孕发生风险的OR(95%CI)为3.89(2.34，6.47) 。

其次，剔除21例自报告最后一次人工流产后感染者(9例继发性不孕患者、12例孕妇)。

经多因素校正后，人工流产对继发性不孕影响的OR(95%CI)为3.19(2.11，4.82)；其中，经历一次人工流产的女性继发性不孕发生风险的OR(95%CI)为2.95(1.91，4.56) ，经历两次人工流产的女性继发性不孕发生风险的OR(95%CI)为3.29(2.04，5.31)。

02 讨论

既往研究中，关于人工流产与女性继发性不孕的关系结果并不一致，有部分研究结果显示人工流产增加了女性继发不孕风险，但另一部分研究中未得到上述结论。

Winny在其研究中提到，37%的继发不孕患者由人工流产导致。

在Trichopoulos等的研究中，纳入了83例继发性不孕患者和166例孕妇，有人工流产史但无自然流产史的女性比无人工流产和自然流产史的人发生继发性不孕的风险高，其OR(95%CI)为3.4(1.38，8.37)。

本研究结果与上述研究一致。

本次多中心病例对照研究结果表明，在校正多种潜在的影响因素后，人工流产仍增加女性继发性不孕的发生风险。有人工流产史的女性发生继发性不孕的风险是无人流史者的3.28倍。在敏感性分析中，也证实了这一点。

同时，本研究还发现，经多因素校正后，女性经历人工流产的次数与继发性不孕发生风险呈正相关。在针对不同年龄组和不同月经状态人群的亚组分析中，也证实了这一点。

Tzonou等的研究也发现了类似的结果，该研究共纳入了在一家希腊医院中确诊的84例继发性不孕患者作为病例和168例孕妇作为对照，经多因素校正后，与无流产史的女性相比，有1次流产经历和2次流产经历的女性，其校正后继发不孕发生风险的OR(95%CI)分别为2.1(1.1，4.0)和2.3(1.0，5.3)。

另一方面，在多国开展的研究结果与本研究结果并不一致。

在越南的研究中，尽管未发现人工流产经历与女性输卵管性不孕存在统计学关联，但继发性输卵管性不孕患者中流产史的比例仍相对较高。

此外，在越南和墨西哥的研究中，纳入的病例均为输卵管性不孕症患者，与本次研究中的病例有差别。

这也提示，在下一步研究中可考虑收集和分析继发性不孕更详细的信息，了解人工流产对不同类型继发性不孕发生风险的潜在影响。

本研究结果显示年龄≥30岁的人更易受人工流产的影响。

这与我国台湾地区的一项研究结果一致，在该研究中，多因素校正后，不同年龄组女性继发性不孕发生风险受人工流产影响的OR(95%CI)分别为：≤40岁年龄组4.95(3.51，6.99)，>40岁年龄组5.62(1.49，21.21)。

女性的生育能力随着年龄增长而下降，因此年长的女性更易受人工流产的影响。

此外，本研究结果显示月经不规律的女性更易受人工流产的影响，尤其是有重复流产史的女性。这提示，可能不规律月经史与人工流产经历对于继发性不孕的发生有交互作用。

本研究数据显示702(78.2%)例的观察对象经历首次性生活的年龄<26岁，其中311(34.6%)例的观察对象经历首次性生活的年龄≤20岁。

而另一方面，近几十年来，国内育龄人群平均婚育年龄不断延后。这意味着大量的年轻未婚女性可能面临由于人工流产导致的继发性不孕的风险。

因此，非常有必要制定有效的措施降低由于非意愿妊娠导致的人工流产，更好地保护我国女性的生育力。

此外，本研究结果显示，未发现人工流产方式对继发性不孕的发生有显著影响。

本研究也存在一些不足。

第一，本次调查未收集首次流产的年龄，因此，未分析首次流产年龄对女性继发性不孕的影响。但本研究纳入了首次性生活年龄，在一定程度下减少由于首次流产年龄缺失导致的偏倚。

第二，本次调查未收集最后一次人工流产与开始备孕的时间间隔以及每次人工流产后感染情况，因此无法分析由此导致的潜在影响。但本研究中校正了盆腔感染史、腹部手术史、近期生殖道感染史等信息，在一定程度上可以校正上述未收集的变量导致的潜在影响。

本研究的优势在于，采用的是多中心病例对照研究，所有的病例均由各中心临床医生确诊后，由课题组专家再次确认，可更好地保障数据的准确性，降低信息偏倚和回忆偏倚。

其次，本研究同时分析了人工流产经历以及人工流产次数对女性继发不孕的影响。此外还对不同年龄以及不同月经状况(规律与否) 女性中人工流产与继发性不孕的关系进行了探讨，为相关决策提供更全面的参考。

综上所述，本研究结果提示，人工流产增加我国25~35岁女性继发性不孕的发生风险，重复流产的影响更大。同时，需要更多的研究比如队列研究进一步证实此结论。

来源：生殖医学杂志