发布时间：2016-05-17 13:56:18
柬埔寨皇家生殖遗传医院（RFG）
董哲，孙玲，陈志恒，简悦红（广州市妇女儿童医疗中心生殖医学中心，广州 510623） 【摘要】目的 比较给予排卵监测的方案（MOR）与基于孕酮水平监测的方案（MPR）确定自然周期冻融胚胎移植（FET）时机的临床结局。 方法 回顾性分析190个自然周期FET的临床资料。 结果 61.1%（116/190）的周期应用MPR、MOR组的临床妊娠率相似，分别为53.4%及51.4%，种植率、持续妊娠率及活产率的差异亦无统计学意义（P＞0.05）。多元Logistic回归分析显示移植方案是生化妊娠的独立影响因素，MPR与升华妊娠呈负相关【（OR0.050，95% CI 0.004,0.593）】（P=0.018）。 结论 在基本情况及周期治疗情况相似的患者中，与MOR方案相比，MPR方案进行自然周期FET可能获得更低的生化妊娠率（即更低的妊娠丢失率），但仍需进一步研究证实。 【关键词】 冻融胚胎移植，自然周期，方案，孕酮 在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的治疗中，一般认为冻融胚胎移植（FET）的妊娠率低于新鲜胚胎移植。然而，FET也有其优势，比如增加累计妊娠率、减少花费、便于应用及同新鲜周期比较有更短的治疗周期等特点。生殖医学工作者为了改善FET的结局开展了大量的工作，其中包括对冷冻技术的改进如玻璃化冷冻技术。玻璃化冷冻是一种使用高浓度冷冻剂进行快速冷冻程序的技术，有助于避免冰晶的形成。玻璃化冷冻的胚胎复苏率可达到95%以上，并可减少细胞损伤，使胚胎保持与新鲜胚胎相似的生殖潜能。 FET的成功与两方面因素密切相关，即胚胎质量与胚胎子宫内膜间的同步化。尽管冷冻技术的改进极大地提高了FET的妊娠率，但是对如何改善胚胎及子宫内膜的同步化仍知之甚少。目前，世界范围内用于FET周期内膜准备的方案主要有三种：自然周期、促排卵周期及人工周期。无足够证据表明哪种方案更为优越，它们的妊娠率无明显差异。国内研究也证实，自然周期与人工周期的妊娠率、种植率间的差异亦无显著性。然而，无药物应用等特点仍使自然周期得到更为广泛的应用。在自然周期方案中，内膜情况及FET时间通常由排卵时间决定。众所周知，内膜的转化程度是由孕酮（P）的浓度和作用时间决定的，P水平才是决定内膜容受性的关键因素。因此，是否能够通过直接检测自然周期P水平决定FET时间呢？我们提出了一个新的基于P水平决定自然周期方案FET时间的方法，在本研究中，我们将其临床结局与监测排卵法自然周期FET进行对比，以评价其临床效果。 材料与方法 一、研究对象 本研究选取2011年3月至2012年7月在本院生殖医学中心进行自然周期FET治疗的妇女为观察对象，所有妇女在治疗前均签署了知情同意书。 入选标准包括：（1）年龄：25-40岁；（2）月经规律（周期25-34d）；（3）体外受精治疗周期有D3胚胎冻存；（4）第一次冻融胚胎移植；（5）子宫腔未发现异常；（6）签署知情同意书。 排除标准：使用睾丸或附睾精子进行体外授精，早卵泡期卵泡刺激素（FSH）≥12U/L，移植日内膜厚度＜8mm及体重指数（BMI）≥30kg/m²。 二、自然周期内膜准备方案 入选观察对象根据治疗方案的不同分为两组，具体治疗方案如下： 1.排卵为基础的自然周期方案（MOR）：从月经第8-10日起开始应用B超监测卵泡发育，主导卵泡直径≥14mm后每日用黄体生成素（LH）试纸（上海凯创生物技术）监测尿LH。LH试验呈阳性第2日如果主导卵泡消失，则认定为排卵日（即D0），FET于D3进行。移植日开始给予地屈孕酮片（雅培，荷兰）10mgq8h口服。 2.孕酮（P）水平为基础的自然周期方案（MPR）：从月经第10日起，每4日一次监测卵泡发育，此方案不需确定排卵的具体日期。一旦发现主导卵泡消失，当日即检测血清P水平。排卵及移植时间定义如下：P≤9.54nmol/L为排卵日（D0）；9.54nmol/L＜P≤19.08nmol/L为D1;19.08nmol/L＜P≤25.44nmol/L为D2；25.44nmol＜P≤31.8nmol/L为D3，FET于D3进行。P≥31.8nmol/L为超过排卵后第3日，取消移植。移植日开始给予地屈孕酮片10mgq8h口服。 三、FET时机及结局评价指标 FET治疗周期后所有观察对象均有D3胚胎冻存。胚胎均为玻璃化冷冻并按说明书标准流程复苏，采用Jieying thawing 培养基（Jieying Laboratory Inc，加拿大）。胚胎移植均选用标准胚胎移植管（Wallace,Smith Medical，墨西哥），在腹部B超引导下进行。根据年龄、既往进行的移植周期数及患者意愿等因素，本研究中移植的胚胎数目为2或3个。优质胚胎定义为D3胚胎有7或8个大小均匀、形状相似的卵裂球，碎片＜10%，无多核。研究中主要由三名医师进行胚胎移植。 妊娠定义为移植后14d的血清β-HCG检测为阳性；临床妊娠定义为移植后4周阴道B超检查可见妊娠囊；生化妊娠定义为移植后14d的血清β-HCG检测为阳性，移植后4周及以后B超检查未见妊娠囊；种植率为孕囊数/移植胚胎数；持续妊娠为妊娠持续至≥12周。 四、统计学分析 本研究主要应用SPSS13.0软件（SPSS Inc，美国）进行统计学分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验对连续变量进行正态分布检验。连续变量采用均值±标准差描述。根据正态分布情况，连续变量间的差异由t检验或Mann-Whitney检验确定。分类变量间的差异由Pearson’s x²检验确定。多元因素Logistic回归分析用来确定FET方案与生化妊娠间的相关因素，使用Wald x²检验对回归模型进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 结 果 共190个观察对象（190个一直周期）纳入本研究。MOR组74例（38.9%），MPR组116例（61.1%）。 一、MOR组和MPR组临床基本情况的比较 两组病例在年龄、BMI、基础FSH及不育因素间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。 二、MOR组和MPR组IVF周期及FET周期的治疗情况 两组的促性腺激素（Gn）用量、HCG日雌二醇（E2）水平、卵胞浆内单精子注射（ICSI）周期的比例、受精率、冷冻胚胎数、复苏胚胎数、移植胚胎数、移植优质胚胎数及移植日内膜厚度等指标均无显著性差异（P＞0.05），两组辅助孵化的使用率均为100%（表2）。 三、MOR组及MRP组FET周期的临床结局 两组间的临床妊娠率、持续妊娠率及种植率均无显著性差异（P＞0.05），但MPR组的生化妊娠率显著低于MOR组（1.7% vs. 9.5%，P＜0.05）（表3）。 四、生化妊娠的多元因素Logistic回归分析 为了进一步确定FET方案与生化妊娠之间的相关因素，使用了多元因素Logistic回归分析。校正混杂因素后，MPR显示出了与生化妊娠间的负相关关系，比值比（OR）为0.050,95%CI为0.004-0.593（P=0.018）。此外，BMI显示出了与生化妊娠间的正相关关系（P=0.031）（表4）。 表1 两组基本情况的比较表【
±s，n（%）】
| 组别 | 例数 | 年龄（岁） | BMI（Kg/mp²） | 基础FSH（U/L） | 不育因素 | ||||
| 输卵管因素 | 男方因素 | 内异症 | 双方因素 | 不明原因 | |||||
| MOR组 | 74 | 31.92±0.52 | 20.84±0.26 | 5.31±0.15 | 47（63.5） | 15（20.3） | 8（10.8） | 3（4.1） | 1（1.3） |
| MPR组 | 116 | 32.29±0.40 | 21.04±0.28 | 5.42±0.11 | 64（55.2） | 37（31.8） | 11（9.5） | 4（3.5） | 0 |
±s，n（%）】
| 组别 | 例数 | Gn总量（U） | HCG日E2水平（pmol/L） | ICSI | 辅助孵化 | 受精率 | 冷冻胚胎数 |
| MOR组 | 74 | 1945.95±96.84 | 11525.10±717.83 | 16（21.6） | 74（100.0） | 0.67±0.02 | 7.43±0.56 |
| MPR组 | 116 | 2066.41±80.30 | 9817.23±453.54 | 29（25.0） | 116（100.0） | 0.72±0.01 | 6.90±0.44 |
| 组别 | 例数 | 复苏胚胎数 | 复苏率 | 移植胚胎数 | 移植优质胚胎数 | 移植日内膜厚度（mm） |
| MOR组 | 74 | 2.36±0.08 | 0.97±0.01 | 2.27±0.07 | 0.97±0.11 | 10.58±0.14 |
| MPR组 | 116 | 2.27±0.06 | 0.97±0.01 | 2.09±0.05 | 0.85±0.08 | 10.76±0.21 |
| 组别 | 例数 | 临床妊娠率 | 生化妊娠率 | 异位妊娠率 | 种植率 | 持续妊娠率 | 活产率 |
| MOR组 | 74 | 38（51.4） | 7（9.5） | 2（2.7） | 55/168（32.7） | 32（43.2） | 29（39.1） |
| MPR组 | 116 | 62（53.4） | 2（1.7） | 6（5.2） | 75/239（31.3） | 49（42.2） | 45（38.8） |
| 相关因素 | OR | 95%CI | P |
| 年龄 | 0.875 | 0.730-1.047 | ＞0.05 |
| BMI | 1.307 | 1.024-1.669 | 0.031 |
| 移植胚胎数 | 0.616 | 0.133-2.859 | ＞0.05 |
| 移植优质胚胎数 | 1.384 | 0.615-3.114 | ＞0.05 |
| 移植日内膜厚度 | 0.769 | 0.411-1.438 | ＞0.05 |
| 治疗方案（MPR） | 0.050 | 0.004-0.593 | 0.018 |
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