神秘性激素六项，读过此文不再迷茫

　　临床妇科内分泌常常需要测定性激素六项来了解女性内分泌功能和诊断内分泌失调相关疾病，但拿到一张性激素检查报告单，高高低低的各种检查结果，总是让人感到迷茫，虽然看过很多专家的解释，但作为基层临床医生总觉得有点高深莫测，还是不够理解，笔者结合自己的体会，试图给予深入浅出的总结，希冀能对大家全面掌握激素六项检查有所帮助。

　　一、性激素六项检查的内容　　FSH：卵泡刺激素；LH：促黄体生成素；E2:雌二醇；P:孕酮；T：睾酮；PRL：催乳素。　　二、检查性激素常识　　1.一般注意事项　　检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。通常空腹、上午抽血为宜。抽血前静坐半小时以上，避免激素水平因为运动而产生波动。　　2.性激素检查时间　　（1）基础性激素检查：一般选择月经第2-5天的结果，目的是了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。但对于月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，子宫内膜厚度＜5mm，也可看做基础状态，此时的检查也可作为基础性激素检查。　　（2）排卵期检查。此时主要查E2、LH、P。主要目的是看有无排卵前LH峰值及判断是否接近/或已排卵，与B超卵泡监测协同运用诊断病情，指导辅助生殖治疗（如是否需注射HCG针促排卵及何时注射较好）。　　（3）黄体期检查。较好时间是经前一周。一般在基础体温上升6-7天时检查。此时理论上孕酮处于黄体期最高水平。如果时间计算准确（抽血后7天左右月经来潮）而此时孕酮水平在15nmol/L以下，考虑黄体功能不足，反复流产者此时查较有意义。如果此时孕酮水平<3nmol/L可确定无排卵。　　（4）随机性激素检查：对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。　　实际上月经任何时间检查性激素都可以，只是每个时段的正常值有所不同。但如果要诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，当**基础性激素检查。　　3.如何确定检查项目　　如果确定是来月经第3天，那么检查性激素5项即可，可以不查孕酮，因为孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；如果不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。　　三、性激素检查各项指标临床意义　　1.卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）　　（1）FSH是垂体前叶分泌的一种激素，其主要功能是刺激卵巢的卵泡成熟和分泌雌激素。血FSH的浓度，在排卵前期为1.5～10mIU/mL，排卵期为8～20mIU/mL，排卵后期为2～10mIU/mL。一般以5～40mIU/mL作为正常值。　　FSH值低见于雌孕激素治疗期间、席汉氏综合征等；FSH高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征、原发性闭经等。　　（2）LH也是垂体前叶分泌的激素，主要功能是促进排卵和黄体生成，进而促进黄体分泌孕激素和雌激素。血LH的浓度，在排卵前期为2～15mIU/mL，排卵期为30～100mIU/mL，排卵后期为4～10mIU/mL。一般在非排卵期的正常值是5～25mIU/mL。低于5mIU/mL提示促性腺激素功能不足，可见于席汉氏综合征。　　（3）临床上FSH和LH这两个指标常常需要放在一起综合考虑：　　①正常月经周期中，卵泡早期血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少＞30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。　　②FSH、LH均＜1IU/L，且伴有E2升高、P处于黄体期数值时，如果此时正好是阴道出血的第2-5天，那么其实是妊娠先兆流产的阴道流血，而不是真正的月经，因此我们要考虑妊娠先兆流产可能。　　③基础FSH＞40IU/L、LH升高或＞40IU/L，为高促性腺激素闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。　　④基础FSH和LH均＜5IU/L为低促性腺激素闭经，提示下丘脑或垂体功能减退、用GnRH-a垂体**性药物注射后及妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。　　⑤FSH/LH≥2，提示卵巢储备功能不良（DOR）（FSH可以在正常范围），特别是年龄≥35岁女性不孕不育患者，提示卵巢功能下降可能，建议联合抗缪勒管激素（AMH）检查及阴道超声综合判断。　　⑥基础FSH＞12IU/L，下周期复查，连续＞12IU/L提示DOR，建议联合AMH、阴道超声综合判断。　　⑦检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。　　⑧LH/FSH≥2～3或LH＞12IU/L，无论雄激素高不高，均考虑多囊卵巢综合征（PCOS）的可能。　　2.雌二醇（E2）　　E2由卵巢的卵泡分泌，少量由肾上腺产生。主要功能是使子宫内膜生长成增殖期，促进女性第二性征的发育及女性生理活动。基础值为25～45pg/mL。正常月经周期中，卵泡早期E2约为50pg/mL(183.5pmol/L)，排卵前达第一个高峰，可达250～500pg（917.5～1835pmol/L），以后逐渐下降，排卵后达最低点，以后又开始上升，黄体期形成第二个高峰，但低于第一个高峰，约124.80pg（458.8pmol/L），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,为25～50pg/mL（91.75～183.5pmol/mL）。　　（1）基础雌二醇E2＞45-80pg/mL(165.2-293.6pmol/L)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥100pg/mL(367pmol/L)时，卵巢反应更差，即使FSH＜15IU/L，也基本无妊娠可能。E2＞80pg/mL，均考虑卵巢反应不良、功能下降，建议联合AMH检查及阴道超声综合判断。　　（2）基础雌二醇E2水平＜19.95pg/mL（73.2pmol/L），提示卵巢早衰(POF)。　　（3）E2水平可作为监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标。　　①促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达300pg/mL(1100pmol/L)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24-36小时注射HCG10000IU。　　②E2＜1000pg/mL(3670pmol/L)，一般不会发生OHSS。　　③E2＞2500pg/mL(9175pmol/L)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。　　④E2＞4000pg/mL(14800pmol/L)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。　　（4）诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。　　（5）诊断女性性早熟：临床多以8岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血E2水平升高＞74.93pg/mL（275pmol/L）为诊断性早熟的激素指标之一。　　3.催乳素（PRL）　　PRL是由垂体前叶分泌的激素，主要功能是促进乳房发育及分泌乳汁。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18-26.53ng/ml。PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。大约上午9-10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1-2次，连续两次高于正常范围方可做出诊断。　　（1）PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。　　（2）PRL＞50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL＞100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查。　　（3）PRL水平升高可见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能不良、长期哺乳、神经精神刺激等。10%-15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。　　注意：过高的催乳素可**FSH及LH的分泌，间接**卵巢功能，影响排卵。因此存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症需要治疗。　　（4）PRL降低：垂体功能减退、席汉综合征、单纯性催乳素分娩缺乏、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。　　4.睾酮（T）　　T是由卵巢及肾上腺皮质分泌的雄烯二酮转化而来。主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长，对雌激素有拮抗作用并有增强性欲的作用；对机体代谢功能有一定影响，如促进蛋白合成等。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现　　（1）血雄激素处于参考值高值，除了考虑PCOS外，需要查尿17-酮及17α-羟孕酮，如果这两项均为高值，为先天性肾上腺皮质增生患者。　　（2）血雄激素略高于参考值高值，除考虑PCOS、先天性肾上腺皮质增生外，我们还要考虑卵巢肿瘤的可能。　　（3）单纯雄激素高，高于正常参考值上限2-2.5倍，我们要考虑男性假两性畸形的雄激素不敏感综合征或者卵巢肿瘤可能。　　（4）多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因，伴多毛，并伴有痤疮、脂溢和脱发。　　（5）血清雄激素异常升高考虑肾上腺皮质肿瘤，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。　　5.孕酮（P）　　P是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，绝大部分由卵巢内的黄体分泌的，少量由肾上腺产生。主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期。在排卵前，每天产生的孕酮激素量为2~3mg，主要来自卵巢。排卵后，上升为每天20~30mg。临床血液检测的意义如下：　　（1）判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞5ng/mL（15.9nmol/L）提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。　　（2）孕酮低：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。黄体中期P水平的测定，在监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15ng/mL为黄体功能不全的标准。　　（3）月经前5-9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。　　（4）月经来潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。　　（5）判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥1.0ng/mL(3.18nmol/L)应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P＞1.5ng/mL(4.77nmol/L)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。　　（6）鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P＜15ng/mL(47.7nmol/L)。仅有1.5%的患者≥25ng/mL(79.5nmol/L)。正常宫内妊娠者的P90%＞78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。　　（7）辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。　　（8）观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤5ng/mL（15.6nmol/L），提示为死胎。　　附：性激素单位及换算小知识　　（1）mg、μg、ng、pg分别表示毫克、微克、纳克、皮克，1mg=1000μg，1μg=1000ng，1ng=1000pg；L、mL、dL分别表示升、毫升、分升，1L=10dL=1000mL。　　（2）FSH、LH：1mIU/mL=1IU/L；E2：1pg/mL=3.67pmol/l；P：1ng/mL=3.18nmol/l；T：1ng/mL=3.47nmol/l；PRL：1ng/mL≈4.44nmol/l。