子宫内膜异位症的药物治疗

 内异症的治疗方式

子宫内膜异位症是一种综合症，会引起女性盆腔内环境异常，好发卵巢子宫内膜异位囊肿，从而导致女性卵巢功能受损、黄体功能不足等，因此患有子宫内膜异位症的女性容易并发不孕症。除了不孕外，得了子宫内膜异位症的女性，较主要的症状就是痛经，还有些女性伴有性交疼痛、尿痛、尿血等症状。对以上这些内异症临床症状的处理包括期待治疗、药物治疗及手术治疗。

药物治疗目的：阻止内异症发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成，从而改善不适症状，或有助于手术及辅助生育治疗。

适用人群：基本确诊为内异症的病例，如经过腹腔镜手术治疗后复发或术后需辅助性治疗者。尤其是慢性盆腔痛，痛经症状明显、有生育要求的患者。不主张长期“试验性”用药。对于有较大卵巢内异囊肿或囊肿性质不明者，宜优选手术治疗明确诊断。

内异症的药物治疗

药物治疗包括遏制疼痛的对症治疗、遏制卵巢排卵使异位内膜萎缩的激素治疗等。

1、 非甾体类抗炎药（NSAID）：如阿司匹林、吲哚美辛。

用法：根据需要应用，间隔不少于6小时。

作用机制：（1）遏制前列腺素的合成；（2）遏制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。

副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

2、口服避孕药：

用法：连续或周期性用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。

作用机制：通过遏制卵巢排卵，形成体内低雌激素状态，从而遏制异位子宫内膜的增生。

副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，应警惕血栓的风险。

3、高效孕激素（假孕疗法）：

用法：连用6个月。

作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致在位及异位的子宫内膜萎缩。同时，可通过负反馈遏制下丘脑-垂体-卵巢轴，遏制排卵，形成体内的低雌激素状态，遏制内膜组织增生。

副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常。

目前临床上常用的曼月乐（左诀诺孕酮宫内缓释系统）每日在宫腔内释放20ug左诀诺孕酮，微小剂量的孕激素虽然并不遏制排卵，但可使在位及异位的子宫内膜蜕膜化、萎缩，减轻盆腔疼痛症状。

4、孕三烯酮：

用法：2.5mg，2～3次/周，共6个月。

作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是一种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。

副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体重增加等。

5、GnRH激动剂：

用法：不同的GnRH激动剂根据制剂的不用分为皮下注射或肌内注射，每28~42天1次，疗程需根据患者个体化制定，一般3～6个月左右。

作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH激动剂受体结合遏制在位和异位内膜细胞的活性。

副作用：主要是低雌激素状态引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。

6、GnRH激动剂+反向添加方案：

理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围【雌二醇水平在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之间】，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。

反向添加（add-back）方案：

（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或结合雌激素0.3～0.45mg/d，或每天释放20~50ug的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4mg/d。

（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5mg。

（3）连续应用替勃龙，推荐1.25～2.5mg/d。

反向添加的注意事项：（1）何时开始反向添加尚无定论；（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

7、联合调节：3个疗程的GnRH激动剂短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。

8、有前景的药物：包括芳香酶遏制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR调节剂（selective progesterone receptor modulator，SPRM）都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。