发布时间:2016-05-17 13:56:18
柬埔寨皇家生殖遗传医院(RFG)
董哲,孙玲,陈志恒,简悦红(广州市妇女儿童医疗中心生殖医学中心,广州 510623) 【摘要】目的 比较给予排卵监测的方案(MOR)与基于孕酮水平监测的方案(MPR)确定自然周期冻融胚胎移植(FET)时机的临床结局。 方法 回顾性分析190个自然周期FET的临床资料。 结果 61.1%(116/190)的周期应用MPR、MOR组的临床妊娠率相似,分别为53.4%及51.4%,种植率、持续妊娠率及活产率的差异亦无统计学意义(P>0.05)。多元Logistic回归分析显示移植方案是生化妊娠的独立影响因素,MPR与升华妊娠呈负相关【(OR0.050,95% CI 0.004,0.593)】(P=0.018)。 结论 在基本情况及周期治疗情况相似的患者中,与MOR方案相比,MPR方案进行自然周期FET可能获得更低的生化妊娠率(即更低的妊娠丢失率),但仍需进一步研究证实。 【关键词】 冻融胚胎移植,自然周期,方案,孕酮 在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的治疗中,一般认为冻融胚胎移植(FET)的妊娠率低于新鲜胚胎移植。然而,FET也有其优势,比如增加累计妊娠率、减少花费、便于应用及同新鲜周期比较有更短的治疗周期等特点。生殖医学工作者为了改善FET的结局开展了大量的工作,其中包括对冷冻技术的改进如玻璃化冷冻技术。玻璃化冷冻是一种使用高浓度冷冻剂进行快速冷冻程序的技术,有助于避免冰晶的形成。玻璃化冷冻的胚胎复苏率可达到95%以上,并可减少细胞损伤,使胚胎保持与新鲜胚胎相似的生殖潜能。 FET的成功与两方面因素密切相关,即胚胎质量与胚胎子宫内膜间的同步化。尽管冷冻技术的改进极大地提高了FET的妊娠率,但是对如何改善胚胎及子宫内膜的同步化仍知之甚少。目前,世界范围内用于FET周期内膜准备的方案主要有三种:自然周期、促排卵周期及人工周期。无足够证据表明哪种方案更为优越,它们的妊娠率无明显差异。国内研究也证实,自然周期与人工周期的妊娠率、种植率间的差异亦无显著性。然而,无药物应用等特点仍使自然周期得到更为广泛的应用。在自然周期方案中,内膜情况及FET时间通常由排卵时间决定。众所周知,内膜的转化程度是由孕酮(P)的浓度和作用时间决定的,P水平才是决定内膜容受性的关键因素。因此,是否能够通过直接检测自然周期P水平决定FET时间呢?我们提出了一个新的基于P水平决定自然周期方案FET时间的方法,在本研究中,我们将其临床结局与监测排卵法自然周期FET进行对比,以评价其临床效果。 材料与方法 一、研究对象 本研究选取2011年3月至2012年7月在本院生殖医学中心进行自然周期FET治疗的妇女为观察对象,所有妇女在治疗前均签署了知情同意书。 入选标准包括:(1)年龄:25-40岁;(2)月经规律(周期25-34d);(3)体外受精治疗周期有D3胚胎冻存;(4)第一次冻融胚胎移植;(5)子宫腔未发现异常;(6)签署知情同意书。 排除标准:使用睾丸或附睾精子进行体外授精,早卵泡期卵泡刺激素(FSH)≥12U/L,移植日内膜厚度<8mm及体重指数(BMI)≥30kg/m²。 二、自然周期内膜准备方案 入选观察对象根据治疗方案的不同分为两组,具体治疗方案如下: 1.排卵为基础的自然周期方案(MOR):从月经第8-10日起开始应用B超监测卵泡发育,主导卵泡直径≥14mm后每日用黄体生成素(LH)试纸(上海凯创生物技术)监测尿LH。LH试验呈阳性第2日如果主导卵泡消失,则认定为排卵日(即D0),FET于D3进行。移植日开始给予地屈孕酮片(雅培,荷兰)10mgq8h口服。 2.孕酮(P)水平为基础的自然周期方案(MPR):从月经第10日起,每4日一次监测卵泡发育,此方案不需确定排卵的具体日期。一旦发现主导卵泡消失,当日即检测血清P水平。排卵及移植时间定义如下:P≤9.54nmol/L为排卵日(D0);9.54nmol/L<P≤19.08nmol/L为D1;19.08nmol/L<P≤25.44nmol/L为D2;25.44nmol<P≤31.8nmol/L为D3,FET于D3进行。P≥31.8nmol/L为超过排卵后第3日,取消移植。移植日开始给予地屈孕酮片10mgq8h口服。 三、FET时机及结局评价指标 FET治疗周期后所有观察对象均有D3胚胎冻存。胚胎均为玻璃化冷冻并按说明书标准流程复苏,采用Jieying thawing 培养基(Jieying Laboratory Inc,加拿大)。胚胎移植均选用标准胚胎移植管(Wallace,Smith Medical,墨西哥),在腹部B超引导下进行。根据年龄、既往进行的移植周期数及患者意愿等因素,本研究中移植的胚胎数目为2或3个。优质胚胎定义为D3胚胎有7或8个大小均匀、形状相似的卵裂球,碎片<10%,无多核。研究中主要由三名医师进行胚胎移植。 妊娠定义为移植后14d的血清β-HCG检测为阳性;临床妊娠定义为移植后4周阴道B超检查可见妊娠囊;生化妊娠定义为移植后14d的血清β-HCG检测为阳性,移植后4周及以后B超检查未见妊娠囊;种植率为孕囊数/移植胚胎数;持续妊娠为妊娠持续至≥12周。 四、统计学分析 本研究主要应用SPSS13.0软件(SPSS Inc,美国)进行统计学分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验对连续变量进行正态分布检验。连续变量采用均值±标准差描述。根据正态分布情况,连续变量间的差异由t检验或Mann-Whitney检验确定。分类变量间的差异由Pearson’s x²检验确定。多元因素Logistic回归分析用来确定FET方案与生化妊娠间的相关因素,使用Wald x²检验对回归模型进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 共190个观察对象(190个一直周期)纳入本研究。MOR组74例(38.9%),MPR组116例(61.1%)。 一、MOR组和MPR组临床基本情况的比较 两组病例在年龄、BMI、基础FSH及不育因素间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。 二、MOR组和MPR组IVF周期及FET周期的治疗情况 两组的促性腺激素(Gn)用量、HCG日雌二醇(E2)水平、卵胞浆内单精子注射(ICSI)周期的比例、受精率、冷冻胚胎数、复苏胚胎数、移植胚胎数、移植优质胚胎数及移植日内膜厚度等指标均无显著性差异(P>0.05),两组辅助孵化的使用率均为100%(表2)。 三、MOR组及MRP组FET周期的临床结局 两组间的临床妊娠率、持续妊娠率及种植率均无显著性差异(P>0.05),但MPR组的生化妊娠率显著低于MOR组(1.7% vs. 9.5%,P<0.05)(表3)。 四、生化妊娠的多元因素Logistic回归分析 为了进一步确定FET方案与生化妊娠之间的相关因素,使用了多元因素Logistic回归分析。校正混杂因素后,MPR显示出了与生化妊娠间的负相关关系,比值比(OR)为0.050,95%CI为0.004-0.593(P=0.018)。此外,BMI显示出了与生化妊娠间的正相关关系(P=0.031)(表4)。 表1 两组基本情况的比较表【±s,n(%)】
组别 | 例数 | 年龄(岁) | BMI(Kg/mp²) | 基础FSH(U/L) | 不育因素 | ||||
输卵管因素 | 男方因素 | 内异症 | 双方因素 | 不明原因 | |||||
MOR组 | 74 | 31.92±0.52 | 20.84±0.26 | 5.31±0.15 | 47(63.5) | 15(20.3) | 8(10.8) | 3(4.1) | 1(1.3) |
MPR组 | 116 | 32.29±0.40 | 21.04±0.28 | 5.42±0.11 | 64(55.2) | 37(31.8) | 11(9.5) | 4(3.5) | 0 |
组别 | 例数 | Gn总量(U) | HCG日E2水平(pmol/L) | ICSI | 辅助孵化 | 受精率 | 冷冻胚胎数 |
MOR组 | 74 | 1945.95±96.84 | 11525.10±717.83 | 16(21.6) | 74(100.0) | 0.67±0.02 | 7.43±0.56 |
MPR组 | 116 | 2066.41±80.30 | 9817.23±453.54 | 29(25.0) | 116(100.0) | 0.72±0.01 | 6.90±0.44 |
组别 | 例数 | 复苏胚胎数 | 复苏率 | 移植胚胎数 | 移植优质胚胎数 | 移植日内膜厚度(mm) |
MOR组 | 74 | 2.36±0.08 | 0.97±0.01 | 2.27±0.07 | 0.97±0.11 | 10.58±0.14 |
MPR组 | 116 | 2.27±0.06 | 0.97±0.01 | 2.09±0.05 | 0.85±0.08 | 10.76±0.21 |
组别 | 例数 | 临床妊娠率 | 生化妊娠率 | 异位妊娠率 | 种植率 | 持续妊娠率 | 活产率 |
MOR组 | 74 | 38(51.4) | 7(9.5) | 2(2.7) | 55/168(32.7) | 32(43.2) | 29(39.1) |
MPR组 | 116 | 62(53.4) | 2(1.7) | 6(5.2) | 75/239(31.3) | 49(42.2) | 45(38.8) |
相关因素 | OR | 95%CI | P |
年龄 | 0.875 | 0.730-1.047 | >0.05 |
BMI | 1.307 | 1.024-1.669 | 0.031 |
移植胚胎数 | 0.616 | 0.133-2.859 | >0.05 |
移植优质胚胎数 | 1.384 | 0.615-3.114 | >0.05 |
移植日内膜厚度 | 0.769 | 0.411-1.438 | >0.05 |
治疗方案(MPR) | 0.050 | 0.004-0.593 | 0.018 |
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